제 목
성 명
성 별
남자
여자
생년월일
( 2003-04-01 형식으로 )
나이(만)
직업
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유선전화
(번호사이 - 를 넣어 주세요)
거주구,동
(ex) 00구 00동 까지만 기입
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(필수)
-> 귀하께서 평소에 피우시는 담배 종류를 모두 선택해 주세요 :
1. 연초 담배(전통 담배 형태로 말린 담배 잎을 종이에 말아 필터를 붙인 것)
2. 궐련형 전자담배(불이 아니라 열로 태우는 전자담배)
3. 액상형 전자담배(니토킨이 들어있는 액상 또는 무니코틴을 코일로 가열해 수증기 형태로 흡입하는 전자담배)
4. 기타
최근 6개월내 참석한
리서치회사명
/참석하기로 선정된
좌담회명
처음이신 분은 : 없음
리서치사
기재
